matthewgenovesesongstudies.com, Manajer Cakupan Pelayanan Medis BPJS Kesehatan Jakarta, Lily Krasnawati mengatakan, BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitas, terutama dalam pengelolaan klaim pelayanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sesuai dengan seluruh amanat hukum.
Pada tahun 2023, total belanja layanan kesehatan akan mencapai $158 triliun. “Memastikan dana perwalian peserta dikelola dengan baik memerlukan komitmen semua pihak, khususnya fasilitas pelayanan kesehatan, untuk memastikan klaim diajukan dengan benar dan akurat berdasarkan pelayanan medis yang diberikan kepada peserta,” kata Lilly dari KPK. , Rabu (24/07).
Lilly menjelaskan, BPJS Kesehatan memiliki beberapa lapisan untuk memastikan proses pengelolaan klaimnya sesuai dengan tata kelolanya. Pengelolaannya tidak hanya terbatas pada bidang verifikasi saja, namun juga dikelola pada tahap pasca pembayaran melalui Pasca Verifikasi Klaim (VPK) dan Audit Pengelolaan Klaim (AAK). Pengelolaan klaim permukaan dilakukan pada tingkat optimal untuk memastikan pembayaran FKRTL/rumah sakit didanai secara memadai.
Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL secara rutin mengajukan klaim kelompok kepada BPJS Kesehatan dan mengajukan klaim secara lengkap disertai surat pertanggungjawaban mutlak dari fasilitas kesehatan. Dokumen ini merupakan pernyataan lengkap tanggung jawab untuk mengajukan klaim atas pelayanan medis. Selain itu, BPJS Kesehatan akan menerbitkan berita acara resmi kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 hari setelah klaim diajukan ke FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan.
Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan laporan resmi bahwa berkas klaim Anda telah lengkap dalam waktu 10 hari kalender, maka berkas klaim Anda telah dinyatakan lengkap dan proses verifikasi telah selesai. BPJS Kesehatan wajib membayar FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan disetujui dalam waktu 15 hari sejak berita acara kelengkapan berkas klaim diterbitkan. Tahap selanjutnya, printout hasil konfirmasi dikirimkan ke Puskesmas melalui sistem informasi. BPJS Kesehatan akan membayar klaim yang memenuhi syarat.
“Rata-rata pembayaran klaim pada tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk FKTP (Fasilitas Kesehatan Tier 1) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat dari ketentuan,” jelas Lilly.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan Penjatuhan Sanksi Administratif Terhadap Kecurangan, maka telah dibentuk tim Pencegahan dan Penanggulangan Pelanggaran Jaminan Kesehatan. melindungi manajemen klaim terhadap kemungkinan penipuan. . Selain itu juga dibentuk organisasi berskala nasional (PK-JKN) di tingkat nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. Ekosistem anti-fraud pada aplikasi JKN terus berupaya mewujudkan aplikasi JKN bebas cheat.
Tim PK-JKN terdiri dari berbagai unsur mulai dari Kementerian Kesehatan, Badan Perbankan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan BPJS Kesehatan. Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi, kabupaten/kota. Misi tim PK-JKN adalah mensosialisasikan peraturan dan budaya menuju manajemen mutu dan manajemen biaya. meningkatkan budaya pencegahan penipuan; Mendorong penerapan tata kelola perusahaan yang baik dan/atau tata kelola klinis. Upaya mendeteksi dan mengatasi penipuan. pemantauan dan evaluasi; dan laporkan
Mundiharno, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, dalam kesempatan ini mengucapkan terima kasih kepada tim PK-JKN atas kinerja dan kerja samanya yang selalu berkomitmen berkontribusi dalam pengelolaan dana yang dipercayakan kepada peserta program JKN.
“Kami terus bekerja sama dengan seluruh pemangku kepentingan di Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP, dan tim PK-JKN di tingkat provinsi, kabupaten/kota untuk menerapkan peraturan yang diperlukan untuk melindungi dana masyarakat. dengan akses mereka terhadap layanan kesehatan.
Selain membangun ekosistem anti-fraud melalui kolaborasi dengan tim PK-JKN, BPJS Kesehatan juga mengeluarkan kebijakan terkait tata kelola, mengembangkan alat investigasi, memperkuat kemampuan sumber daya manusia, dan mengimplementasikan sistem informasi untuk memperkuat pencegahan dan deteksi penipuan.
“Pada kesempatan ini kami mengajak semua pihak untuk memperkuat sinergi dan komitmen dalam mewujudkan pengelolaan program JKN yang bebas dari segala bentuk kecurangan,” kata Mundiharno.
Sementara itu, Wakil Menteri Pencegahan dan Pengawasan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) Pahala Nainggolan mengatakan, pihaknya bersama Kementerian BPJS Kesehatan telah membentuk tim PK JKN untuk serius menangani penipuan di Indonesia.
“Kalau lihat Obamacare di Amerika, katanya 3 sampai 10 persen klaimnya penipuan. Di sana, kalau terbukti penipuan, bisa langsung kena sanksi. Di Indonesia, tidak demikian. Makanya kita ambil tindakan tersebut. “Seperti halnya BPJS Kesehatan, kami mohon agar tidak melakukan kegiatan penipuan seperti klaim palsu atau fiktif,” tegasnya.
Auditor Kementerian Kesehatan RI Murti Utami menambahkan, tim JKN PK bekerja secara bertahap. Menurutnya, sejak tahun 2019, tim JKN PK sudah ada hampir di seluruh wilayah Indonesia. Ia mengatakan, timnya terjun langsung ke lokasi bersama Kementerian BPJS Kesehatan dan Komisi Pemberantasan Korupsi untuk mengecek dan mengecek kembali data terkait.
“Sanksi terhadap pelaku penipuan sudah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2018. Tidak hanya Puskesmas, pelakunya juga akan dikenakan hukuman dan perbuatannya dicatat di sistem kami dan izin usaha pelaku penipuan. berkata: “Skor kredit Anda akan dibekukan sampai saat itu.”
Deputi Direktur Penyidikan BPKP Agustina Arumsari menjelaskan, pihaknya akan mengikuti proses dan ketentuan yang berlaku untuk menyikapi kecurangan dalam program JKN. Selain itu, dana iuran JKN merupakan sumber keuangan nasional yang harus dilindungi secara kolektif.
Kami mendukung upaya untuk menjaga Dana Jaminan Kesehatan dan Sosial (DJS) sejalan dengan hukum. “Saya sudah mengingatkan berkali-kali bahwa ini membawa Anda ke ranah kejahatan,” ujarnya.
(*)